荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员  官婧 姚宇）今年以来，五峰把家庭医生签约服务工作作为巩固健康扶贫成果的重要内容来抓，不断充实队伍、优化内涵、提升质量，创新打造“1+3+N”家庭医生团队模式，以实际行动服务群众，助力乡村振兴。

“1+3+N”家庭医生团队由二级及以上医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室医务人员组成，即1名县级及以上专家（或专科医生）+3名乡镇（临床、公卫、乡村）医生+N名（护理、超声、心电、检验、放射、药学等）辅助人员，聚焦疾病“防、筛、管、治”各环节，对全县重点人群做到应签尽签，确保签约一人、履约一人、做实一人，为巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供坚实健康保障。

“防”字当头，做实健康宣教。坚持预防为主，依托“1+3+N”团队服务模式，邀请各级专家以屋场会、义诊咨询、健康讲堂等多种形式，深入镇村与群众面对面开展健康知识宣教。下沉专家结合扎实的理论知识及丰富的临床经验，通过海量数据、具体事例、现场演示等，全方位普及疾病防治知识，推行文明健康生活方式。截至目前，省市县50余批次200余人次专家下沉，累计开展健康讲座533场次，义诊咨询活动159次，发放宣传折页9.2万份，惠及群众9万余人。

“筛”字为先，做优健康筛查。强化疾病筛查，结合湖北省“323”攻坚行动，五峰成立了高血压、糖尿病等9个专病防治中心，各中心负责人全部下沉镇村，现场指导健康筛查工作。按照“分片初筛、集中复筛、重点干预”筛查模式，针对全县35岁及以上人群开展物理体检、血压、血糖、血脂、心电图、B超、妇女“两癌”等项目筛查，针对性开展房颤筛查、颈动脉血管狭窄筛查和糖化血红蛋白筛查。及时细致开展数据分析，筛选高危问题人群，在专家指导下进行复查，需进一步检查的患者由家庭医生跟踪督促检查到位，确保筛查结果准确，降低高危人群发病风险。截至目前，已完成心脑血管疾病筛查81858人，房颤筛查98人，肺功能筛查574人，适龄妇女宫颈癌筛查4495人。

“管”字为上，做好健康随访。强化医防协同，综合筛查结果及各项因素评估风险等级，将筛查发现的患者纳入健康管理，实施分层管理、综合干预。在上级专家指导下，实行高危人群“管理一人一档、签约一患一医、治疗一病两方”，做到精准管理和服务。组织家庭医生签约服务团队针对重病慢病患者康复实行跟踪随访，为患者提供健康咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务，实现重点人员健康管理闭环。探索医防融合服务新流程，促进临床医生日常诊疗与公卫人员健康管理双向反馈、良性互动，实现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理全周期全过程服务。

“治”字为重，做强健康干预。加强分类救治，持续改进医疗质量和医疗安全，“1+3+N”团队服务模式有效推动优质医疗资源下沉，省市县各级专家多次深入镇村，针对致死致残率高的心脑血管疾病等，从标识标牌、救治流程、设备设施、辅助检查、人员培训、制度职责、病历书写、健康教育等方面进行现场指导。全县8家乡镇卫生院中，已有4家通过胸痛救治单元现场认证，7家完成卒中防治站现场核查，完成心肌梗死溶栓7例、脑卒中溶栓6例，成功转运救治胸痛卒中患者130例。

“1+3+N”家庭医生团队模式实施以来，五峰致力于做实、做优、做好、做强疾病的“防、筛、管、治”各个环节，让群众做到有病“早预防、早诊断、早发现、早治疗”，及时化解和防范因病致贫返贫风险，切实发挥家庭医生作为群众健康“守门人”的作用。